10.11.2016
Ausgabe 4/2016, S. 11
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Fehler im Praxisalltag

Unterzuckerung statt Ultraschall

In der Rubrik Fehler im Praxisalltag stellen wir in jedem Heft einen Fall vor. In dieser Folge geht es um ein verwechseltes Medikament und die Folgen.
www.jeder-fehler-zaehlt.de

Aus einer Hausarztpraxis wird folgendes Ereignis berichtet:

Was ist passiert?

Zur Vorbereitung für eine Ultraschalluntersuchung sollte dem Patienten zum Entblähen Elugan (Simeticon) von der MFA mitgegeben werden. Durch eine Verwechslung infolge der Namensähnlichkeit und ohne Kontrolle durch den Arzt wurde mehr als zehn Patienten stattdessen das Antidiabetikum Euglucon (Glibenclamid) mitgegeben.

Was war das Ergebnis?

In zwei Fällen kam es zu einem Unterzucker, der zweite Fall führte gleichzeitig zur Entdeckung des Fehlers. Glücklicherweise blieb die Verwechslung ohne weitere Folgen für die anderen Patienten.

Welche Faktoren trugen zu diesem Fehler bei?

Die Vorbereitung für die Ultraschalluntersuchung wurde in der berichtenden Praxis früher von einer erfahrenen MFA durchgeführt. Nachdem diese die Praxis verlassen hatte, wurde die Aufgabe an eine unerfahrenere MFA weitergegeben.

Wie hätte das Ereignis verhindert werden können?

Nachdem die Praxis alle Ultraschallpatienten noch einmal informiert hatte, um eventuelle Schäden festzustellen, gab es im Praxisteam eine ausführliche Besprechung, um auf die hohe Gefahr für die Gesundheit der Patienten, insbesondere bei diesem Wirkstoff hinzuweisen. Dabei stand die Sensibilisierung jedes Mitarbeiters für den Umgang mit Medikamenten im Vordergrund.

Gleichzeitig wurde festgelegt, dass bei allen Medikamenten, die an Patienten abgegeben werden, zukünftig das Mehr-Augen-Prinzip gilt: Überprüfen durch zwei MFA und Kontrolle durch den Arzt.

Kommentar des Instituts für Allgemeinmedizin:

Neben der Sensibilisierung eines jeden Einzelnen im Praxisteam im Umgang mit Medikamenten und einem generellen Doppelcheck bei Medikamentenabgabe, wird zukünftig ein Simeticon mit anderem Handelsnamen gewählt, um die potenzielle Fehlerquelle sound-alike auszuschließen - so das Fazit der Praxis aus diesem Ereignis.

Kommentar eines Nutzers:

Aus diesem Grund arbeiten wir in unserem Bereich ausschließlich mit den Wirkstoffnamen und zeigen uns vor einer Applikation gegenseitig Blister oder Ampullen.

Tatjana Blazejewski

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info praxisteam veröffentlicht besonders für MFA interessante Fälle.
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